활동지원급여 제공기록지 (20 년 월)
활동지원기관	성북장애인자립생활센터			활동지원기관번호 : 30700-00002							활동보조인 :
이용인	성명 :			생년월일 : 년 월 일							활동지원등급 : 등급
	주소 : ( 전화번호 : - - )
서비스 구분	세부 내용	제공일 및 제공시간 (시작시간~종료시간)
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신체활동지원	개인위생 관리
	신체기능 유지ㆍ증진
	식사 도움
	실내 이동 도움
	소계
가사활동지원	청소 및 주변 정돈
	세탁
	취사
	소계
사회활동지원	등하교 및 출퇴근 지원
	외출 시 동행
	소계
그 밖의 제공서비스( )
서비스 제공 시간	시작시간
	종료시간
총 서비스 제공 시간
총 서비스 이용금액
확 인	활동보조인 (인 또는 서명)
	본인 또는 보호자 (인 또는 서명)
	전담관리인력 (인 또는 서명)
이용인의 특이사항 및 업무상 특이사항

주간업무보고 (20   년    월)

	성북장애인자립생활센터

월	주	업무보고내용	특이사항 (건강상태 등)	업무지시
월	1주	𐨄 신체지원(체위변경, 신변처리 등) 𐨄 목욕지원 𐨄 가사지원(집안일, 식사 등) 𐨄 이동지원(병원, 복지관 등) 𐨄 통학지원(등하교) 𐨄 통근지원(출퇴근) 𐨄 업무보조 𐨄 의사소통지원(듣기, 쓰기 등) 𐨄 기타지원		𐨄 이용인의 건강이상 및 특이사항 발생 시 즉시 보고 𐨄 서비스 제공시 이용인 및 활동지원 제공인력 등 안전사고에 유의 𐨄 실시간 결제를 원칙으로 하며 부정결제 하지 않도록 𐨄 기타 ( )
	2주	𐨄 신체지원(체위변경, 신변처리 등) 𐨄 목욕지원 𐨄 가사지원(집안일, 식사 등) 𐨄 이동지원(병원, 복지관 등) 𐨄 통학지원(등하교) 𐨄 통근지원(출퇴근) 𐨄 업무보조 𐨄 의사소통지원(듣기, 쓰기 등) 𐨄 기타지원		𐨄 이용인의 건강이상 및 특이사항 발생 시 즉시 보고 𐨄 서비스 제공시 이용인 및 활동지원 제공인력 등 안전사고에 유의 𐨄 실시간 결제를 원칙으로 하며 부정결제 하지 않도록 𐨄 기타 ( )
	3주	𐨄 신체지원(체위변경, 신변처리 등) 𐨄 목욕지원 𐨄 가사지원(집안일, 식사 등) 𐨄 이동지원(병원, 복지관 등) 𐨄 통학지원(등하교) 𐨄 통근지원(출퇴근) 𐨄 업무보조 𐨄 의사소통지원(듣기, 쓰기 등) 𐨄 기타지원		𐨄 이용인의 건강이상 및 특이사항 발생 시 즉시 보고 𐨄 서비스 제공시 이용인 및 활동지원 제공인력 등 안전사고에 유의 𐨄 실시간 결제를 원칙으로 하며 부정결제 하지 않도록 𐨄 기타 ( )
	4주	𐨄 신체지원(체위변경, 신변처리 등) 𐨄 목욕지원 𐨄 가사지원(집안일, 식사 등) 𐨄 이동지원(병원, 복지관 등) 𐨄 통학지원(등하교) 𐨄 통근지원(출퇴근) 𐨄 업무보조 𐨄 의사소통지원(듣기, 쓰기 등) 𐨄 기타지원		𐨄 이용인의 건강이상 및 특이사항 발생 시 즉시 보고 𐨄 서비스 제공시 이용인 및 활동지원 제공인력 등 안전사고에 유의 𐨄 실시간 결제를 원칙으로 하며 부정결제 하지 않도록 𐨄 기타 ( )
	5주	𐨄 신체지원(체위변경, 신변처리 등) 𐨄 목욕지원 𐨄 가사지원(집안일, 식사 등) 𐨄 이동지원(병원, 복지관 등) 𐨄 통학지원(등하교) 𐨄 통근지원(출퇴근) 𐨄 업무보조 𐨄 의사소통지원(듣기, 쓰기 등) 𐨄 기타지원		𐨄 이용인의 건강이상 및 특이사항 발생 시 즉시 보고 𐨄 서비스 제공시 이용인 및 활동지원 제공인력 등 안전사고에 유의 𐨄 실시간 결제를 원칙으로 하며 부정결제 하지 않도록 𐨄 기타 ( )

활동보조인	(인 또는 서명)	담당자	(인 또는 서명)